Dichiarazione anagrafica per la cessazione della convivenza di fatto di cui all’art. 1 commi 36 e segg. L. 20/05/2016 n. 76

All’ufficiale d’anagrafe

del comune di …………………………………..

I/IL/LA/LE SOTTOSCRITTI/O/A/E

Cognome
Nome
Data di nascita .........................................................	Sesso M F	Luogo e Stato di nascita
Cittadinanza .............................................................................	Codice Fiscale

Cognome
Nome
Data di nascita .........................................................	Sesso M F	Luogo e Stato di nascita
Cittadinanza .............................................................................	Codice Fiscale

Consapevoli delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA/DICHIARANO

la cessazione del legame affettivo di coppia e di reciproca assistenza morale e materiale dichiarato in data ....../....../.............

La presente dichiarazione è finalizzata alla cessazione della loro convivenza di fatto ai sensi dell’art. 1 commi 36 e seguenti della legge 20 maggio 2016, n. 76.

Di essere consapevoli che la cessazione della loro convivenza di fatto non risolve automaticamente l’eventuale contratto di convivenza che continuerà ad esplicare i suoi effetti fin quando non sarà risolto con atto dal notaio o dall’avvocato e qui inviato dallo stesso.

Dichiara/no di essere informati/o/a/e, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.

Data ....../....../............

Firma dei dichiaranti

…...…...…......………………………………

…...…...…......………………………………

Le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione potranno essere inviate al seguente recapito:

Telefono ..................................................................................	Cellulare ..................................................................................
Fax ..................................................................................	E-mail/PEC ..................................................................................

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l'ufficio anagrafico del comune di residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.

Quest' ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni:

che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale o qualificata e trasmessa a mezzo posta elettronica o PEC;

che gli autori siano identificati dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi o SPID, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione dei soggetti che effettuano la dichiarazione;

che la copia della dichiarazione recante le firme autografe e le copie dei documenti d’identità dei dichiaranti siano scansionate e trasmesse tramite posta elettronica semplice o PEC.